Karcinóm hrubého čreva – Slovensko je prvé na svete v úmrtnosti na tento druh rakoviny
Rakovina hrubého čreva – postrach ostatných rokov v rámci onkologických ochorení. Napriek tomu, že sa vyvíja 5 až 10 rokov, pacienti prichádzajú neskoro, v pokročilých štádiách rozvoja ochorenia. Hoci diagnóza môže mať aj genetický základ, v drvivej väčšine ju ovplyvňuje spôsob života a najmä naše stravovanie. Ako sme sami k sebe nezodpovední vo vzťahu k rakovine hrubého čreva objasňuje v rozhovore MUDr. Tomáš Francisty, chirurg z chirurgického oddelenia s JIS Nemocnice Poprad.
Rakovina hrubého čreva – kedy sa prvýkrát diagnostikovala?
Tak ako hovorí už pomenovanie, ide o rakovinu v oblasti hrubého čreva alebo v konečníku. Asi najstarší nález rakoviny hrubého čreva vykonal profesor Michael Zimmerman (USA) u múmie nájdenej v Egypte v oáze Dakhla, ktorá sa nachádza asi 350 km západne od Nílu. Osoba žila v roku 200 – 300 po Kristovi.
Aké boli príznaky tohto ochorenia v minulosti, aké sú dnes? Aký častý je výskyt na Slovensku?
Klinické prejavy rakoviny hrubého čreva a konečníka sú rovnaké ako teraz, tak aj v minulosti. Rakovina hrubého čreva sa vyvíja z niektorých druhov polypov, konkrétne ide o adenomatózne polypy a serátne polypy (zúbkové, kvôli ich vzhľadu). Od vzniku polypu po prvé príznaky rakoviny môže prejsť 5 až 10 rokov.
Ako sa tento druh rakoviny prejavuje?
Rakovina hrubého čreva je zradná, pretože ani pacienti s už vzniknutými metastázami nemusia mať žiadne klinické príznaky. Ak sa klinické prejavy u pacienta vyskytujú, ide najčastejšie o bolesti brucha, krv v stolici, chudnutie, pocit netrávenia, hnačky a príznaky chudokrvnosti (bledosť, slabosť, únava). Dlhodobé ťažkosti, ktoré pacient ignoroval, môžu viesť k vzniku náhlej príhody brušnej, ktorá pacienta ohrozuje na živote. Ide o stav, kedy nádor z väčšej časti alebo úplne uzatvorí lúmen čreva a vyvinie sa črevná nepriechodnosť (ileus), alebo začne pacient z nádoru masívne krvácať a je ohrozený stratou krvi, prípadne nádor praskne a dôjde k vyliatiu stolice do brucha. Spomeniem aj tretiu skupinu pacientov, u ktorých je rakovina diagnostikovaná v bezpríznakovom štádiu, pomocou skríningového vyšetrenia alebo náhodne.
Vieme, čo je príčinou rakoviny hrubého čreva? Kto ňou trpí častejšie? Muži, ženy, v akom veku?
Dnes nie je úplne jasné, prečo sa rakovina v hrubom čreve či konečníku objaví. Sú však dve zásadné skupiny. Prvou sú pacienti s genetickými syndrómami, kedy sa už malé deti rodia s chybným génom. Druhú skupinu tvoria pacienti s tzv. sporadickým karcinómom hrubého čreva, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia rizikových faktorov na kolonocyty, čo sú bunky vystielajúce hrubého črevo a konečník, následne vznikne polyp a z polypu rakovina.
U tej prvej skupiny vieme teda rakovinu predvídať a predchádzať jej?
Medzi najznámejšie genetické syndrómy, kedy deti dedia priamo od rodičov poškodené gény, patrí Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) a Lynchov syndróm (LS) . Pacienti s FAP dedia od rodičov poškodený FAP gén, v dôsledku čoho rastie už od detského veku v hrubom čreve viac ako 100 polypov. V tomto prípade je 100% istota, že aspoň v jednom sa vytvorí rakovina, a to väčšinou už pred 20. rokom života. Pacienti s FAP tvoria však iba cca 0,5% pacientov s rakovinou hrubého čreva na Slovensku. Pacienti s LS dedia poškodený gén, ktorý je zodpovedný za opravu poškodenej DNA v bunkách. V dôsledku toho vzniká počas života väčší počet polypov v čreve, menej ako 50 a rozvoj rakoviny z polypu trvá menej ako spomínaných 5 -10 rokov, ale v tomto prípade to môže byť menej ako 3 roky. Práve títo ľudia majú rakovinu zhruba v období medzi 40. – 50. rokom života.
A čo tá druhá skupina s rizikovými faktormi?
Druhú skupinu tvoria pacienti s tzv. sporadickým karcinómom, u ktorých vplyvom pôsobenia rizikových faktorov sa počas života vyvinie polyp a z polypu rakovina. To trvá približne tých 5 až 10 rokov. Práve mužské pohlavie je rizikovým faktorom a u mužov je väčšia pravdepodobnosť vzniku tohto druhu rakoviny. Muži tvoria v našom regióne asi 60 – 65% pacientov s touto diagnózou, vo všeobecnosti je rakovina hrubého čreva najčastejším typom rakoviny u mužov na Slovensku. Jej výskyt začína výrazne stúpať od 50. roku života. Najväčšiu skupinu tvoria pacienti medzi 60. – 80. rokom života. Asi 30% pacientov hospitalizovaných u nás je v produktívnom veku.
Čo je pre nás varovným signálom, čo sa v našom živote náhle zmení, čo nás má varovať?
Najlepšie je chodiť na pravidelné preventívne prehliadky, a to každé 2 roky. Ak sa nádor prejaví, môže byť už rakovina rozvinutá v pokročilom štádiu. Ľudia často zanedbávajú prvé príznaky, ktorými je najmä bolesť brucha spojená s prítomnosťou krvi v stolici. Pripisujú to zlatej žile, resp. hemoroidom. Prítomnosť krvi v stolici je významným klinickým príznakom. Každý pacient s krvou v stolici by mal ihneď navštíviť svojho obvodného lekára. Krv v stolici sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach, neznamená teda hneď prítomnosť rakoviny. Keďže však patríme ku krajinám s najväčším výskytom rakoviny hrubého čreva na svete, nie je čas otáľať.
Mám problémy, je dôležité vyhľadať lekára, na koho a kde sa obrátiť?
Ako prvé je potrebné vyhľadať svojho obvodného lekára, ktorý určí ďalší diagnostický postup. V prípade príznakov náhlej príhody brušnej – silné bolesti brucha, zvracanie, zastavenie odchodu vetrov či stolice, odchod veľkého množstva krvi z konečníku, je potrebne vyhľadať bezodkladne lekársku pomoc na lekárskej službe prvej pomoci alebo urgentnom príjme.
Ako sa rakovina diagnostikuje? Čo nasleduje, na čo sa pripraviť?
Väčšine pacientov sa diagnostikuje pomocou kolonoskopického vyšetrenia, na ktoré prišiel pacient s pozitívnym testom na skryté krvácanie do stolice. Počas vyšetrenia sa odoberajú vzorky z nádoru alebo polypu a odosielajú sa na histologické vyšetrenie. S výsledkom sa pacient hlási v chirurgickej ambulancii. Od pacienta sa odoberie anamnéza, lekár sa opýta na klinické prejavy ochorenia a ťažkosti pacienta. Veľmi dôležité je pátranie po známkach podvýživy, pretože tá sa vyskytuje u týchto pacientov až v 30%. Po zhodnotení stavu pacienta a nálezu sa rozhodne, či je nevyhnutné pacienta operovať ihneď, s malým odkladom, alebo je čas na doplnenie ďalších potrebných vyšetrení a na prípravu pacienta k operácii. Pacienti tak väčšinou absolvujú kolonoskopické vyšetrenie, odbery krvi, počítačovú tomografiu, vyšetrenie onkomarkerov, vyšetrenie nutričného stavu a prípadne aj magnetickú rezonanciu. Nie každý pacient musí ísť pred operáciou k onkológovi. Je ale skupina pacientov, najmä s rakovinou konečníka, ktorí potrebujú pred operáciou dostať chemoterapiu a ožarovanie. V závislosti od štádia rakoviny pokračuje onkologická liečba, prípadne ďalšie operácie. Všetci pacienti s rakovinou hrubého čreva sú minimálne v priebehu 5 rokov sledovaní onkológom.
Aké sú štatistiky v úspešnosti liečby, dá sa vyliečiť a ako sa vlastne lieči?
Úspešnosť liečby rakoviny závisí najmä od štádia rakoviny. Väčšiu šancu na dlhodobé prežívanie má pacient vo včasnom štádiu než pacient s metastázami. Úspešnosť liečby sa určuje v tzv. 5 – ročnom prežívaní. V prvom štádiu, kedy je rakovina lokalizovaná iba v čreve, neprerastá cez stenu a pacient nemá postihnuté lymfatické uzliny ani nemá vzdialené metastázy. 90% týchto pacientov sa dožije 5 rokov od diagnostikovania rakoviny. Oproti tomu iba 19% pacientov s metastázami sa dožije viac ako 5 rokov od diagnostikovania ochorenia.
Môžem ovplyvniť výskyt tohto druhu rakoviny? Je to v spôsobe života, stravovania, môže to mať genetický základ?
Tak ako som hovoril na začiatku, iba asi 3% pacientov má spôsobenú rakovinu hrubého čreva na podklade zdedených génov. Zvyšných 97% pacientov má rakovinu na základe pôsobenia rizikových faktorov. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko KRKA a ktoré je možné zmeniť doslova zo dňa na deň, je príjem červeného mäsa, fajčenie, alkohol, spracované mäsové výrobky, potraviny s vysokým obsahom tuku a z toho vyplývajúca obezita. Naproti tomu zvýšený príjem vlákniny, zvýšený príjem mliečnych výrobkov a zvýšená pohybová aktivita, znižujú riziko výskytu tohto druhu rakoviny. Ďalšie rizikové faktory sú výskyt idiopatických zápalových ochorení čriev, ako je ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, predchádzajúci výskyt polypov v čreve, stav po úplnom vyliečení z rakoviny.
Na Slovensku beží skríning na kolorektálne krvácanie, ako a pre koho je určený, od kedy by mala byť pravidelná prevencia pre nás ,,povinná“ ak sme zodpovední k svojmu zdraviu?
Cieľom skríningu je zachytenie ešte nezhubných polypov alebo včasných štádií rakoviny. Skríning sa na Slovensku vykonáva buď testom na skryté krvácanie do stolice alebo skríningovou kolonoskopiou. Test na KRKA sa vykonáva odberom malého množstva stolice. Prvý skríning KRKA sa začal na Slovensku v roku 2002. V súčasnosti majú pacienti nárok na vykonanie skríningu od 50. – 75. roku raz za 2 roky v prípade testu na skryté krvácanie do stolice. V prípade kolonoskopie je to raz za 10 rokov.
Aká je vaša skúsenosť, prichádzajú ľudia neskoro, až keď už je rakovina plne rozvinutá?
Podľa posledných aktuálnych údajov z roku 2020 z tzv. GLOBOCAN (Global Cancer Observatory), bolo Slovensko po Maďarsku na druhom mieste na svete vo výskyte rakoviny hrubého čreva a na prvom mieste v úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva. V roku 2020 bol tento karcinóm diagnostikovaný 4480 pacientom. V danom roku zomrelo u nás na toto ochorenie 2854 pacientov. Žiaľ, situácia je alarmujúca a nikto z kompetentných nerieši túto katastrofálnu situáciu. Realita v našom regióne je viac než zlá. V čase hospitalizácie na našom chirurgickom oddelení v Poprade malo až 57 % pacientov lokálne pokročilú rakovinu, t. j. nádor prerastal cez stenu čreva alebo mali metastázy v lymfatických uzlinách. Ďalších 26% pacientov malo už vzdialené metastázy v pečeni, v pľúcach alebo na pobrušnici. Onkologickú liečbu potrebovalo po operácii až 80% pacientov. Z tohto dôvodu sa až 31% pacientov zobudilo po operácii s črevným vývodom. Asi 6% percent pacientov po operácii skončí na OAIM a, žiaľ, v dôsledku pokročilosti ochorenia alebo komplikácií liečby zomrie asi 5% pacientov do 30 dní od operácie.
Šokujúce čísla. Ako je to s nákladmi na liečbu pacientov s rakovinou hrubého čreva?
Iba náklady na operačnú liečbu a s tým súvisiace náklady, sa v pohybujú v priemere na jedného pacienta s karcinómom hrubého čreva okolo 6400 EUR. U najkomplikovanejších pacientov, s potrebou liečby na OAIM, sa náklady pohybujú okolo 10 000 – 16 000 eur. Pacienti s touto diagnózou boli v našej nemocnici hospitalizovaní v priemere 11 dní. Pritom test na okultné krvácanie je záležitosť pár EUR.
Povedzte nám ako by to pri zodpovednom pacientovi malo vyzerať a aká je na príklade realita?
Realita je zlá, a preto to zopakujem ešte raz. Slovensko je druhé na svete v počte výskytu rakoviny hrubého čreva a konečníka a celosvetovo na prvom mieste v úmrtnosti na túto diagnózu. Životospráva je na prvom mieste – tá je súčasťou primárnej prevencie, teda mali by sme sa správať tak, aby sme predchádzali vzniku rakovinu. Toto je u nás veľmi zanedbávané. Málo ľudí sa zúčastňuje skríningu pomocou jednoduchého a nebolestivého testu. Čo potrebujeme zmeniť? Všetko, a to od základu. V rámci primárnej prevencie je to osveta a možno zavedenie zdravovedy. Naučiť deti sa právne stravovať, zvýšiť príjem vlákniny v strave aspoň na 30g vlákniny za deň, minimalizovať príjem červeného mäsa, spracovaných výrobkov (klobása, saláma, párky). Zakázať alebo výrazne zvýšiť ceny alkoholu a cigariet. Naučiť sa zvládať stres. Znížiť hmotnosť tak, aby sme mali ideálnu hmotnosť. To zistíme veľmi jednoducho, tzv. Brokovým indexom. Naša výška – 100. Taká by mala byť naša ideálna hmotnosť. V rámci sekundárnej prevencie by som zaviedol povinný skríning KRKA, ale aj ostatných preventabilných karcinómov, ako je karcinóm prostaty, prsníka, maternice či ovária. Ak bol pacient opakovane vyzvaný na preventívnu prehliadku a nezúčastnil sa jej, podľa môjho názoru by si mal plne hradiť celú liečbu onkologického ochorenia.
Text a foto Agel
